1.- Anamnesis.
Mujer de 44 años. Profesora y antigua bailarina.
Acude a consulta por pérdidas de orina al realizar esfuerzos tanto con ejercicios físicos como al reír, toser o estornudar. De baja laboral, por depresión.
- Antecedentes obstétricos:
- 2 embarazos (hace 10 y 14 años).
- Parto vaginal, con fórceps y episiotomía perineal.
- Dolor en las relaciones sexuales desde el segundo parto (dispareunia).
- Características de la micción y defecación:
- Pérdidas involuntarias de orina diarias al toser , estornudar o incluso reír.
- Ausencia de pérdidas durante la noche.
- Escozor al orinar.
- 8-9 micciones/día.
- Estreñida
2.- Exploración física.
- Exploración visual (región vulvar):
- Cicatriz episiotomía perineal algo atrofiada
- Distancia ano-bulbar acortada.
- Palpación:
- Tono basal disminuido.
- Valoración musculatura suelo pélvico:
- Derecha: 2/5 en la escala de Oxford.
- Izquierda: 2/5 en la escala de Oxford.
- Valoración de la estática de los órganos de la pelvis:
- Maniobra de Valsalva: prolapso vejiga (cistocele) grado I.
- Valoración neurológica:
- Reflejo anal: +
- Reflejo clitoridiano: +
- Reflejo perineal a la tos: +
3.- Valoración de la estática Lumbo-Abdomino-Pélvica.
- Cincha abdominal hipotónica (oblicuos y transverso del abdomen).
- Diafragma hipertónico.
- Hiperlordosis lumbar y acortamiento psoas-ilíaco (test de Thomas +)
4.- Diagnóstico-Hipótesis
Incontinencia urinaria de esfuerzo.
La pérdida de la lordosis normal, así como la falta de tono de la cincha abdominal y exceso de tono del diafragma presentes en esta paciente provocan que durante el esfuerzo, la presión recaiga sobre el periné anterior, perdiendo este su capacidad de sostén. Este mecanismo favorece esa debilidad en la musculatura del suelo pélvico, dando lugar a la aparición del prolapso de la vejiga e incontinencia urinaria que presenta.
A su vez, la falta de elasticidad de la musculatura pélvica por la tensión de su cicatriz, es la causante del dolor durante sus relaciones sexuales.
- Objetivos a corto plazo:
- Cambios de comportamiento (frecuencia miccional y de ingesta de líquidos) para controlar que la vejiga no se llene tan rápidamente.
- Elastificar la musculatura del suelo pélvico para eliminar dolor.
- Relajación diafragma para disminuir el exceso de presión.
- Objetivos a medio/largo plazo:
- Corrección postural
- Aumentar tono cincha abdominal para mejorar la función de sostén.
- Reeducación y fortalecimiento musculatura suelo pélvico.
5.- Tratamiento.
Inicialmente el tratamiento se organizó en dos sesiones por semana. Durante las tres primeras semanas nuestro principal objetivo fue mejorar su frecuencia miccional, disminución del dolor y liberación de tensiones. Para ello establecimos un diario miccional y de ingesta de líquidos, revisándolo cada semana y pesando compresas para cuantificar las fugas de orina. Comenzamos con el trabajo manual para ganar elasticidad de la musculatura pélvica y por último realizamos técnicas de liberación del diafragma, mediante terapia manual y reeducación de la respiración (pedimos practicar en casa todos los días).
En la 3ª semana iniciamos el fortalecimiento tónico de la musculatura pélvica y abdominal con un trabajo hipopresivo abdomino pelviperineal, partiendo desde la posición de supino (practicar en casa todos los días) y progresando finalmente a posturas de la vida diaria en la 8ª semana.
Paralelamente introducimos ejercicios de corrección de la hiperlodosis lumbar: estiramientos de psoas y fortalecimiento de glúteo e isquiotibiales (antagonistas de la anteversión).
En la 4ª semana, la paciente refiere no sentir dolor en sus relaciones sexuales y nos muestra una reducción de su frecuencia miccional de 8 a 4 micciones diarias. De esta manera, introducimos el fortalecimiento fásico del suelo pélvico con ejercicios activos asistidos manualmente (ejercicios de succión/contracción con palpación intravaginal). Una vez aprendidos, pasamos a realizar ejercicios de Kegel.
A comienzos de la 8ª semana, la paciente no refiere ningún dolor a la palpación, su frecuencia miccional se redujo a 5-6 micciones al día, sin presencia de fugas de orina. Presenta un grado 4/5 en la escala de Oxford y su prolapso pasa a ser casi imperceptible. A partir de este momento la paciente se comprometió a seguir con su entrenamiento en casa, todos los días y visitarnos una vez al mes.
6.- Bibliografía
- Bustelo, S. M., Morales, A. F., Núñez, S. P., Diz, S. V., & Martínez, A. (2004). Entrevista clínica y valoración funcional del suelo pélvico Clínical interview and functional assessment of pelvic floor, 26(5).
- Parrilla, L. P., Francisco, J., & Puy, L. (2012). Trabajo Fin de Grado Caso clínico de incontinencia urinaria de esfuerzo.
- Pelvic floor muscle training protocol for stress urinary incontinence in women : A systematic review, 6(7), 642–650.
