FECHA: 6/04/2017

1.- Datos Personales del Paciente.

  • Nombre y apellidos: A.R.M.
  • Sexo: varón.
  • Edad actual: 7 meses (Nacido en la semana 28(+5), ingresa a la unidad a los 4 meses de edad cronológica).
  • Dedicación actual: No procede.
  • Motivo de consulta: Los progenitores acuden a la clínica para valoración y tratamiento del pequeño, hemos de recalcar que el paciente fue previamente derivado a su CAIT de referencia por su pediatra.

2.- Antecedentes del Paciente.

  • Sin patologías previas de interés.

El embarazo, múltiple, tuvo un desarrollo normal hasta la semana 29(+5). Sin complicaciones tras el embarazo ni a su ingreso en la unidad de prematuros ni en casa tras el alta.

  • Intervenciones quirúrgicas realizadas a lo largo de su vida: No procede.
  • Medicación o tratamientos recibidos con anterioridad a la situación actual:
  • Alergias a sustancias o medicamentos: No refiere.
  • Factores/hábitos de riesgo presentes: Prematuridad, bajo peso a su entrada en la unidad.

3.- Descripción de la Patología actual.

Retraso en el desarrollo secundario a parto prematuro y falta de estimulación por desconocimiento manifiesto por parte de los progenitores.

4.- Anamnesis o Entrevista Clínica.

Tras ser recibidos por el servicio de administración de la clínica son derivados al servicio de fisioterapia para la realización de una entrevista y valoración inicial, en dicha entrevista ambos progenitores expusieron los siguientes datos:

  • Embarazo: Normal, sin alteraciones o complicaciones hasta el momento del parto.
  • Parto: Natural, no instrumentado. El paciente nace en la semana 28 (+5) con un peso de 1500 gramos aprox.
  • Apgar:
Al minuto A los 5 min A los 20 min
5/10 8/10 9/10

 

  • Percentil en el momento de su llegada a la unidad: P50.
  • Motivo de derivación:

Derivado al servicio de AT (y por ende a la clínica) en base a tres criterios:

1-Hipotonía moderada generalizada.

2-Retraso del desarrollo con respecto a su edad corregida.

3-Plagiocefália.

  • Descanso nocturno: Sin alteraciones del sueño, sólo se despierta para hacer las tomas.
  • Ayudas accesorias: No presentes.
  • Hábitos alimenticios: Sin alteraciones, el pequeño come con regularidad y en cantidades ingentes.
  • Patología asociada: Plagiocefalia leve sin tortícolis asociada.
  • Medicación actual: Mucolíticos y expectorantes cuando se resfría.

5.- Valoración Fisioterapéutica.-

a.- Métodos Visuales:

  • Coloración de la piel y resto de tejidos: Normal.
  • Alteraciones cutáneas visibles: No presentes.
  • Presencia o no de inflamación: No presente.
  • Posición de las articulaciones (tanto global como específica): P. flexor de mmss, mmii ligeramente extendidos.
  • Análisis de la postura:
    • Incapacidad de mantener un control cefálico de calidad tanto en decúbito                             prono como al estar en posición sedesta en brazos de su madre.
    • Incapacidad para evitar la caída de la cabeza y extremidades a la suspensión ventral.
    • Perímetro y morfología cefálica: Leve Plagiocefália y perímetro craneal superior a la media.
    • Morfología de la caja torácica normal.
    • Morfología de MMII y MMSS normal
  • Tipo de marcha: Marcha no desarrollada.

b.- Métodos Manuales:

       Palpación:

  • Sin contracturas o dolor a la palpación de ambos trapecios y Ecom, tortícolis congénita descartada.
  • Abdomen de consistencia normal.
  • Reflejos primitivos:

Prensión palmar: conservado.

Prensión plantar: conservado.

Galant: conservado.

Succión: conservado.

Búsqueda: conservado.

Acústico-facial: conservado.

Óptico-facial: conservado.

Suprapúbico: abolido.

Cruzado: abolido.

Talón palmar: negativo.

Talón plantar: abolido.

Extensión primitiva: abolido.

Marcha automática: abolido.

Respuesta tónico-asimétrica del cuello: conservada.

Moro: Conservado.

Babinski: negativo.

c.- Desarrollo psicomotor:

Visión y Manipulación:

Fija y sigue con la mirada los objetos suspendidos a 15-30 cms de su cara.

Se fija en el rostro humano. Es capaz de sujetar algo en la mano.

Mueve la cabeza para ver todo lo que se encuentra en su campo visual cuando se encuentra en supino. No coge los objetos con toda la mano voluntariamente.

Lenguaje:

Reconoce la voz de la madre, grita y sonríe.

Social:

Respuesta a la rutina diaria, disfruta con el baño, alimento y cuando se le coge. No se lleva los objetos a la boca ni se interesa por manos y pies.

Motor:

Control cefálico pobre. Sin apoyo de antebrazos en decúbito prono. Sin volteo de supino a prono. Se evidencia falta de estimulación debido al temor o desconocimiento de los padres sobre como hacerlo.

d.- Pruebas complementarias y/o test ortopédicos: El paciente es sometido periódicamente a revisiones y tratamiento en la Unidad de Fisioterapia Pediátrica del servicio de RHB del hospital materno infantil de Málaga además de las revisiones realizadas a cabo por su pediatra. Sin hallazgos relevantes.

6.- Diagnóstico de Fisioterapia.

Tras la exploración se concluye que el infante debe permanecer en el servicio de fisioterapia debido a un retraso del desarrollo, pues pese a su edad cronológica su marcada hipotonía, la plagiocefalia y la ausencia completa de control cefálico requieren de tratamiento para el correcto desarrollo del infante.

NIVEL CIF ESTADO ACTUAL OBJETIVOS
Estructura y función corporal Tronco, cabeza y extremidades.

Limitación en los movimientos contra gravedad.

Tono bajo generalizado.

 Normalizar el tono. Tratamiento de la plagiocefália.

Adaptar el entorno para subsanar las dificultades visuales.
Actividad Incapacidad para mantener el control cefálico contra gravedad.

Dificultad para liberar un brazo para la manipulación en decúbito prono.

Limitación para mantener la posición de cuadrupedia.

Incapacidad de gatear.

Dificultad para mantener una sedestación estable.

Dificultad para la bipedestación.

Incapacidad para la marcha.

 Mejorar el control cefálico en d.p.

Mejorar las transferencias de peso y la carga en miembros superiores para liberar un brazo en prono.

Capacidad para mantener la cuadrupedia y las transferencias de carga en esta posición para obtener el