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Rubén Lara Gómez, Especialista en Fisioterapia deportiva y readaptación
Paciente varón de 22 años. Árbitro de fútbol 2-3 veces por semana. Acude a consulta de fisioterapia por primera vez y sin pruebas complementarias con un cuadro de dolor intermitente en la musculatura aductora de la pierna izquierda.
Historia clínica
Estudiante.
Árbitro de fútbol amateur entre 2-3 veces por semana.
Realiza entrenamiento en pista de atletismo 2 veces por semana.
- Aceleración, salto y programa de ejercicios pliométricos.
- Planchas abdominales.
- Carrera.
Sin antecedentes de importancia.
Síntomas del caso clínico
Dolor en la región interna y más proximal del muslo, a escasos centímetros del origen de la musculatura aductora desde hace aproximadamente 2 semanas. Aparece en gestos de la vida diaria. Levantarse de la cama, salir del coche, subir escaleras.
Dolor en la misma zona en determinados gestos de su práctica profesional: pasos laterales, correr de espalda, inicio y durante la carrera, pivote.
Síntomas mejoran con reposo.
No dolor nocturno ni durante la noche.
Exploración
Observación:
- Estática: Postura correcta en bipedestación. Lordosis lumbar disminuida.
- Dinámica: deambulación normal.
- No hay derrame que indique rotura anterior aparente.
- No inflamación.
Palpación:
- Dolor a la palpación de la musculatura aductora correspondiente al aductor largo en su región proximal.
- Sin dolor a la presión en pubis.
- Se aprecian bandas tensas en dicha musculatura que pueden cursar con puntos gatillo miofasciales y/o fibrosis de una rotura fibrilar anterior.
- Resto de musculatura aductora con tono normal.
Balance articular y muscular:
- Movilidad activa completa y sin dolor
- Movilidad pasiva con dolor a últimos grados de abducción.
- Balance muscular 3/5 en musculatura aductora.
Test ortopédicos para descartar patología de cadera y precisar más el origen de la lesión:
- Estabilidad del complejo lumbopelvicofemoral y de los estabilizadores dinámicos y estáticos de la sínfisis del pubis.
Squezze test: +
- Cadera:
Labrum anterior: –
Labrum posterior: –
Faber Patrick: +
Weber-Barstow: –
- Acortamiento de la musculatura
Thomas: +
Prueba de acortamiento isquiosural: +.
Phelp: –
Ecografía
Se realizó para comprobar la dimensión de la lesión a nivel muscular y descartar (o confirmar) una patología inflamatoria de la sínfisis del pubis a nivel tendoperióstico (osteopatía dinámica de pubis). Tras la realización de la misma, la integridad del pubis y de la musculatura aductora en su nivel insercional (tendón) estaban normal y sin cambios. Sin embargo se observó un pequeño defecto fibrilar en el aductor largo en su zona más proximal.
Diagnóstico/ hipótesis
Lesión musculotendinosa proximal que afecta a la aponeurosis superficial del músculo aductor largo. La pérdida de la lordosis lumbar normal por el acortamiento/espasmo de los flexores de cadera y de la musculatura isquiosural provocan en una retroversión pélvica patológica. Todo ello, genera un déficit en la estabilización lumbopelvicofemoral normal, creando así un aumento de fuerzas tensionales sobre la musculatura aductora, y en especial sobre su principal musculo efector, el aductor largo.
Objetivos a corto plazo
- Disminución de la sintomatología.
- Recuperación del tono muscular normal.
- Evitar aquellas actividades que provoquen dolor y/o puedan agravar la lesión:
Actividad profesional (árbitro).
Ejercicios de carrera, aceleración y salto.
Objetivos a medio/largo plazo:
- Recuperar el control de la musculatura lumbopelvicofemoral.
- Recuperar la integridad musculotendinosa normal de la musculatura aductora.
- Vuelta a la actividad diaria y profesional sin dolor.
Tratamiento fisioterapia para pubalgia deportiva
Nuestro principal objetivo durante las primeras 2 semanas fue la disminución de los síntomas con fisioterapia a través de Diatermia (con predominio capacitivo), terapia manual sobre membrana obturatriz (para liberar la vía de salida del nervio obturador encargado de inervar esa zona) y con ejercicios isométricos de la musculatura aductora. Otro de los objetivos fue la recuperación del tono normal mediante masoterapia de descarga, técnicas de inhibición muscular y tratamiento de los puntos gatillos miofasciales activos.
Paralelamente se inició un programa de flexibilización selectiva de la musculatura encargada del control lumbopelvicofemoral. En especial de los flexores de cadera (psoas) y de la musculatura isquiosural, con el objetivo de reducir así el estrés mecánico sobre la sínfisis púbica y sobre la musculatura aductora.
A comienzos de la 2ª semana y durante las 3 siguientes se inició un trabajo propioceptivo de la musculatura del core (principalmente oblicuos y transverso del abdomen) para integrar la nueva posición lumbopélvica en el esquema corporal en sedestación, supino, cuadrupedia y en posición de caballero sirviente.
En esa misma semana se comenzó un programa de ejercicio específico sobre los aductores:
- Trabajo excéntrico en descarga.
- Ejercicio dinámico con desplazamiento del miembro inferior en bipedestación.
- Ejercicio propioceptivo en cadena cinética cerrada sobre superficie estable/inestable.
- Ejercicio dinámico con deslizamiento lateral sobre superficie deslizante.
- Trabajo excéntrico sobre tabla deslizante.
A partir de la 4º semana el paciente es capaz de realizar carrera sin dolor y es en la 5º semana cuando puede realizar su actividad profesional como árbitro prácticamente sin molestias. El paciente es dado de alta a la 6º semana con una amplia mejora de su sintomatología y con una programa de ejercicios para casa que deberá seguir para una completa recuperación.
Bibliografía:
Edge-Hughes L. Hip and sacroiliac disease: Slected disorders and their management with physical therapy. Clin Tech Small Anim Pract 2007; 22: 183-94.
Juan X, Balius R, Monné L. Lesiones del aductor mediano. Osteopatía dinámica de pubis. En: Balius R, ed. Patología muscular en el deporte. Barcelona: Masson 2005.
Jurado A, Medina I. Tendinopatía inguinal. En: Jurado A, Medina I. Tendón. Valoración y tratamiento en fisioterapia. Ed: Paidotribo. 2014.
Pedret C, Balius R, Pujol M. Lesión de los aductores. Lesiones especificas musculares. En: Balius R, Pedrect C. Lesiones musculares en el Deporte. Ed: Panamericana. 2013.