Caso Clínico. Pubalgia Fisioterapia Deportiva

Rubén Lara Gómez, Especialista en Fisioterapia deportiva y readaptación

Paciente varón de 22 años. Árbitro de fútbol 2-3 veces por semana. Acude a consulta de fisioterapia por primera vez y sin pruebas complementarias con un cuadro de dolor intermitente en la musculatura aductora de la pierna izquierda.

Historia clínica

Estudiante.

Árbitro de fútbol amateur entre 2-3 veces por semana.

Realiza entrenamiento en pista de atletismo 2 veces por semana.

• Aceleración, salto y programa de ejercicios pliométricos.
• Planchas abdominales.
• Carrera.

Sin antecedentes de importancia.

Síntomas del caso clínico

Dolor en la región interna y más proximal del muslo, a escasos centímetros del origen de la musculatura aductora desde hace aproximadamente 2 semanas. Aparece en gestos de la vida diaria. Levantarse de la cama, salir del coche, subir escaleras.

Dolor en la misma zona en determinados gestos de su práctica profesional: pasos laterales, correr de espalda, inicio y durante la carrera, pivote.

Síntomas mejoran con reposo.

No dolor nocturno ni durante la noche.

Exploración

Observación:

• Estática: Postura correcta en bipedestación. Lordosis lumbar disminuida.
• Dinámica: deambulación normal.
• No hay derrame que indique rotura anterior aparente.
• No inflamación.

Palpación:

• Dolor a la palpación de la musculatura aductora correspondiente al aductor largo en su región proximal.
• Sin dolor a la presión en pubis.
• Se aprecian bandas tensas en dicha musculatura que pueden cursar con puntos gatillo miofasciales y/o fibrosis de una rotura fibrilar anterior.
• Resto de musculatura aductora con tono normal.

Balance articular y muscular:

• Movilidad activa completa y sin dolor
• Movilidad pasiva con dolor a últimos grados de abducción.
• Balance muscular 3/5 en musculatura aductora.

Test ortopédicos para descartar patología de cadera y precisar más el origen de la lesión:

• Estabilidad del complejo lumbopelvicofemoral y de los estabilizadores dinámicos y estáticos de la sínfisis del pubis.

Squezze test: +

• Cadera:

          Labrum anterior: –

          Labrum posterior: –

          Faber Patrick: +

          Weber-Barstow: –

• Acortamiento de la musculatura

Thomas: +

          Prueba de acortamiento isquiosural: +.

          Phelp: –

Ecografía

Se realizó para comprobar la dimensión de la lesión a nivel muscular y descartar (o confirmar) una patología inflamatoria de la sínfisis del pubis a nivel tendoperióstico (osteopatía dinámica de pubis). Tras la realización de la misma, la integridad del pubis y de la musculatura aductora en su nivel insercional (tendón) estaban normal y sin cambios. Sin embargo se observó un pequeño defecto fibrilar en el aductor largo en su zona más proximal.

Diagnóstico/ hipótesis

Lesión musculotendinosa proximal que afecta a la aponeurosis superficial del músculo aductor largo. La pérdida de la lordosis lumbar normal por el acortamiento/espasmo de los flexores de cadera y de la musculatura isquiosural provocan en una retroversión pélvica patológica. Todo ello, genera un déficit en la estabilización lumbopelvicofemoral normal, creando así un aumento de fuerzas tensionales sobre la musculatura aductora, y en especial sobre su principal musculo efector, el aductor largo.

Objetivos a corto plazo

• Disminución de la sintomatología.
• Recuperación del tono muscular normal.
• Evitar aquellas actividades que provoquen dolor y/o puedan agravar la lesión:

          Actividad profesional (árbitro).

          Ejercicios de carrera, aceleración y salto.

Objetivos a medio/largo plazo:

• Recuperar el control de la musculatura lumbopelvicofemoral.
• Recuperar la integridad musculotendinosa normal de la musculatura aductora.
• Vuelta a la actividad diaria y profesional sin dolor.

Tratamiento fisioterapia para pubalgia deportiva

Nuestro principal objetivo durante las primeras 2 semanas fue la disminución de los síntomas con fisioterapia a través de Diatermia (con predominio capacitivo), terapia manual sobre membrana obturatriz (para liberar la vía de salida del nervio obturador encargado de inervar esa zona) y con ejercicios isométricos de la musculatura aductora. Otro de los objetivos fue la recuperación del tono normal mediante masoterapia de descarga, técnicas de inhibición muscular y tratamiento de los puntos gatillos miofasciales activos.

Paralelamente se inició un programa de flexibilización selectiva de la musculatura encargada del control lumbopelvicofemoral. En especial de los flexores de cadera (psoas) y de la musculatura isquiosural, con el objetivo de reducir así el estrés mecánico sobre la sínfisis púbica y sobre la musculatura aductora.

A comienzos de la 2ª semana y durante las 3 siguientes se inició un trabajo propioceptivo de la musculatura del core (principalmente oblicuos y transverso del abdomen) para integrar la nueva posición lumbopélvica en el esquema corporal en sedestación, supino, cuadrupedia y en posición de caballero sirviente.

En esa misma semana se comenzó un programa de ejercicio específico sobre los aductores:

• Trabajo excéntrico en descarga.
• Ejercicio dinámico con desplazamiento del miembro inferior en bipedestación.
• Ejercicio propioceptivo en cadena cinética cerrada sobre superficie estable/inestable.
• Ejercicio dinámico con deslizamiento lateral sobre superficie deslizante.
• Trabajo excéntrico sobre tabla deslizante.

A partir de la 4º semana el paciente es capaz de realizar carrera sin dolor y es en la 5º semana cuando puede realizar su actividad profesional como árbitro prácticamente sin molestias. El paciente es dado de alta a la 6º semana con una amplia mejora de su sintomatología y con una programa de ejercicios para casa que deberá seguir para una completa recuperación.

 

Bibliografía:

Edge-Hughes L. Hip and sacroiliac disease: Slected disorders and their management with physical therapy. Clin Tech Small Anim Pract 2007; 22: 183-94.

Juan X, Balius R, Monné L. Lesiones del aductor mediano. Osteopatía dinámica de pubis. En: Balius R, ed. Patología muscular en el deporte. Barcelona: Masson 2005.

Jurado A, Medina I. Tendinopatía inguinal. En: Jurado A, Medina I. Tendón. Valoración y tratamiento en fisioterapia. Ed: Paidotribo. 2014.

Pedret C, Balius R, Pujol M. Lesión de los aductores. Lesiones especificas musculares. En: Balius R, Pedrect C. Lesiones musculares en el Deporte. Ed: Panamericana. 2013.